身着白大褂、背着出诊箱，家庭医生穿梭在社区的大街小巷，入户为居民提供健康检查、康复随访、用药指导等服务……随着家庭医生签约服务工作的不断推进，这样的场景在市民生活中是越来越常见了。2014年以来，梅江区按照“应签尽签，即签即约”的原则，扎实推进家庭医生签约服务工作，让家庭医生进万家，百姓健康有“医靠”。

　　创新医疗模式

　　提供多元服务

　　家庭医生签约服务，是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护。家庭医生签约服务以服务包的形式按周期服务，涵盖基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务等，可满足居民多层次的健康需求。

　　根据村（居）民的健康状况和需求，梅江区分类推进家庭医生签约工作，优先与辖区内65岁及以上老年人、孕产妇、0至6岁儿童、残疾人、脱贫人口、纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群签约，并开展相应的健康管理服务，从而合理分流患者，促使慢性病患者流向基层医疗机构。

　　在梅江区，辖区的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等，均可开展家庭医生签约服务。签约后，家庭医生就是签约家庭和个人的“健康管家”，可为居民建立电子健康档案并定期更新；提供预约诊疗，在约定时间段优先就诊复诊、优先转诊；根据病情需要提供或者协调医疗资源，包括联系医联体内专家门诊、多学科会诊、辅助检查、住院床位等；对病情稳定、依从性好的慢性病签约居民，按照处方管理规定提供长处方服务，减少患者取药次数。

江南社区卫生服务中心设立家庭医生工作室（高讯　摄） 

　　“家庭医生签约服务不仅是医疗模式的创新，对居民而言，它提供了便捷的‘健康管家’服务；对社会而言，它优化了医疗生态，有利于助力‘小病在社区、大病不耽误’的良性循环。”在江南社区卫生服务中心党支部副书记俞雅英看来，家庭医生签约服务，是实现医疗卫生服务模式由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的关键抓手，有助于全民健康目标的实现。

　　为了认可家庭医生对社区医疗的贡献，并提高人们对家庭医生工作价值的认识，世界家庭医生组织将每年5月19日定为世界家庭医生日，今年5月19日将迎来第15个世界家庭医生日。近年来，随着梅江区对家庭医生签约服务宣传力度的持续加大，越来越多居民主动签约家庭医生，对签约服务工作的知晓率、满意度越来越高。截至2024年底，该区签约常住居民达193857人，重点人群签约覆盖率达80.46%。

在江南社区卫生服务中心的家庭医生工作室，医生在给患者看诊。（高讯　摄） 

　　拥有“健康管家”

　　畅通就医渠道

　　在江南社区卫生服务中心，家庭医生团队队长许昭耿、B超室负责人黄苑妮根据居民预约的时间，来到了红光社区嘉恒路的一个小区。背着出诊包和便携式B超机、心电图机，两人沿着狭窄的步梯爬上7楼，刚到卧病在床的居民李伯家中，他们就开始忙活起来。“阿伯，我们今天来为您体检，有验血、B超、心电图等项目，不用紧张，放轻松来……”在家庭医生引导下，李伯积极配合，顺利完成了体检项目。

带上出诊包、便携式B超机、心电图机等设备，江南社区卫生服务中心的家庭医生走进社区送医上门。（高讯　摄） 

　　记者了解到，今年80岁高龄的李伯有高血压患病史，年初因不慎摔跤导致股骨骨折，行动不便。“我们住在7楼，小区没有安装电梯，出门看医生非常不方便。2024年我们签约了家庭医生服务，除了免费的上门体检服务，平时有健康问题还可以通过电话或微信群咨询家庭医生，他们会进行随访，给出健康管理建议，帮了大忙。”李伯的儿子李胜对家庭医生认真细致的服务感到很满意。

　　“我们家庭医生团队的服务对象涵盖老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群，同时也为行动不便的居民提供上门医疗服务。家庭医生还能根据签约患者病情，及时通过‘绿色通道’将其转诊到上级医院进一步治疗。”江南社区卫生服务中心公卫科负责人曾庆发告诉记者，从2014年至今，该中心签约家庭医生的有1.9万户、6.1万人，其中重点人群签约覆盖率87%，2024年为行动不便的老人进行上门换尿管、换胃管、伤口换药等无创服务631人次，获得居民的好评。

　　如今，家庭医生正逐渐成为居民健康的“守门人”。“中心共有7个家庭医生团队，每个团队由全科医生、护士、公共卫生医生等人员组成，我们实施网格化服务管理模式，每个团队分别负责服务两个社区。”许昭耿表示，在家庭医生签约服务工作推动下，居民的健康状况得到有效改善，慢性病患者得到有效控制，常见病、多发病的发病率有所降低。通过与居民的密切接触和沟通，家庭医生与居民建立了良好的信任关系，医患关系也更加和谐。

　　聚焦重点人群

　　筑牢健康屏障

　　近日，“我为群众办实事”——“义诊送健康 关爱零距离”活动在金山街道群福社区党群服务中心举行，现场汇聚了众多前来体检的老年人，梅州市第二中医医院、梅州泽山口腔医院和东郊社区卫生服务中心的医生们认真细致地为居民检查身体。

东郊社区卫生服务中心的家庭医生上门开展体检服务。（东郊社区卫生服务中心供图） 

　　“东郊卫生服务中心服务范围为辖区10个村和6个社区，在辖区常住半年以上的居民即可与我们签订家庭医生服务协议，享受国家基本公共卫生服务均等化的惠民政策。截至2024年底，辖区有2.7万多人签约家庭医生，其中重点人群签约覆盖率76.5%。”东郊社区卫生服务中心副主任张首贤告诉记者，签约后，该中心每年为65周岁及以上老年人提供一次免费健康体检，像这样的活动每年都会开展一次，到各村（社区）“巡检”。该中心拥有全市首家AI智能呼叫系统，活动预热阶段会提前几天通过智能电话和发送短信的形式，通知老年人前来体检。

　　“每年的健康体检项目除了有常规体格检查，还有血常规、血糖血脂、肝肾功能、小便常规、心电图和腹部B超等检查。我们会根据体检结果综合评估老年人的身体状况，及时提出针对性的医学建议。”张首贤表示，对于高血压、糖尿病的慢性患者，除了有免费健康体检，每季度家庭医生还会对其进行随访，对血压、血糖控制不满意的患者给予更科学的用药指导。

“义诊送健康 关爱零距离”活动在金山街道群福社区党群服务中心举行。（高讯　摄） 

　　东郊社区卫生服务中心的家庭医生告诉记者，平时接诊时会特别留意慢性病患者家属前来代开药的这类人群，如果患者是失能老年人，医生会向家属宣传家庭医生签约服务等国家基本公共卫生服务政策，签约家庭医生的失能老年人每年可免费享受两次上门健康体检服务，为他们提供健康饮食，功能康复训练、防褥疮、防肌肉萎缩、用药调整与指导等建议，让失能老年人切身感受到国家基本公共卫生服务带来的惠民政策，不断增强老年人的获得感、幸福感。

　　做实做细家庭医生签约服务，是梅江区筑牢基层医疗卫生服务网的重要一环。梅江区卫健局相关负责人表示，今后将进一步优化家庭医生签约服务，提升基本公共卫生服务均等化水平，持续健全以基层医疗卫生机构为平台，以全科医生为主体，全专结合、医防融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供更高质量、更高水平的基层医疗卫生服务。

编辑：古九平 审核：张腾